LA IMPORTANCIA DE LOS SISTEMAS PARA PREVENIR ERRORES

 

Amy Edmondson en “Right kind of wrong. The science offailing well” que estamos comentando, plantea que todos nosotros operamos dentro de sistemas en nuestras vidas diarias ( sistemas familiares o ecosistemas, por ejemplo). Por esta razón el ser conscientes de los sistemas, especialmente de cómo pueden producir fallos no deseados, es una habilidad esencial en la ciencia de saber cómo fallar bien.

Los resultados de un sistema es importante tener en cuenta que no vienen moldeados tanto por sus partes individuales, sino por cómo se relacionan unas partes con otras. La palabra sistema se refiere a una serie de elementos ( o partes) que se unen para formar un conjunto con un significado, esto es una entidad reconocible, sea una familia, una empresa, un coche o un equipo de futbol. Los sistemas exhiben sinergia: el total es más que la suma de las partes o, dicho de otra forma, el comportamiento del total no se puede predecir por el comportamiento de las partes examinadas de forma separada. Solo considerando las relaciones entre las partes podemos explicar el comportamiento de un sistema. Existen sistemas fabricados por el hombre y otros procedentes de la naturaleza, pero en todos los casos lo que más importa es cómo sus elementos se relacionan entre sí.

Los sistemas con complejidad interactiva y con un acoplamiento estrecho son más vulnerables ante el colapso o las averías. Al dedicar tiempo a considerar cómo trabaja un sistema muchos fallos o errores complejos se podrían evitar. Debemos comenzar, para ello,  por comprender cómo se interrelacionan los elementos de un sistema y las vulnerabilidades que esas relaciones crean. Cada vez que expresamos que un accidente era algo esperado estamos intuyendo que el sistema era vulnerable ante los errores.

Los errores complejos, como ya hemos comentado, tienen múltiples causas, pero normalmente nos conformamos con encontrar una sola causa o culpable. Generar el hábito de buscar las relaciones entre los elementos en un sistema nos permite anticipar y prevenir todo tipo de fallos o errores y a aprender más sobre los errores que finalmente se producen. Muchos de ellos podían haber sido predecibles si nos hubiésemos preocupado por considerar el sistema.

Una vez que comenzamos a observar a los sistemas y a ver las conexiones entre sus partes, podemos empezar a ver formas para alterar los sistemas más importantes en nuestra vida u organización para reducir errores indeseados y para promover una mayor innovación, eficiencia y seguridad u otros resultados valiosos. El ser conscientes de los sistemas también nos ayuda a no sentirnos tan mal cuando las cosas nos van mal en nuestra vida personal o laboral. Cuando empezamos a ver los sistemas con una mayor claridad entendemos mejor que no somos nosotros los exclusivos  responsables de la mayor parte de los errores que ocurren. Podemos sentirnos responsables por nuestra contribución a esos errores y decidir hacerlo mejor la siguiente vez, pero sufrir menos con la idea de que somos los únicos responsables.

El pensamiento sistémico no es una panacea y, simplemente aprender sobre él no va a solucionar mágicamente los problemas creados por su ausencia, pero, con la práctica repetida, nuestros hábitos de pensamiento pueden cambiar para incorporar la conciencia sobre los sistemas y la importancia de las interrelaciones entre sus elementos.

Practicar el pensamiento sistémico comienza expandiendo conscientemente nuestra visión de nuestra preferencia natural por el aquí y ahora para incluir en otro lugar y más tarde. Dos sencillas preguntas pueden ayudar:

a).- ¿Quién y qué más se puede ver afectado por esta decisión y acción?

b).- ¿Qué consecuencias adicionales puede tener esta decisión o acción en el futuro?

En muchas ocasiones sabemos que debemos tener cuidado con las soluciones rápidas pero  las tomamos ignorando o no haciendo la conexión con la parte en la que el problema es recurrente o empeora y caemos en la trampa del “arreglo que falla”. Esta clase de dinámica de sistema describe una solución a corto plazo que termina exacerbando el problema que se suponía iba a arreglar.

Nuestros modelos mentales son parcialmente responsables. Un modelo mental es un mapa cognitivo que captura nuestras nociones intuitivas  sobre cómo algo en el mundo externo funciona. Su poder viene de dar por sentado, ya que no prestamos atención conscientemente a nuestros modelos mentales, pero sustentan nuestra comprensión sobre cómo funcionan las cosas:  lo que modela nuestras respuestas de muchas formas invisibles. Más aún los modelos mentales codifican las creencias sobre causa y efecto. Esto no es ni bueno ni malo, solo describe cómo funciona nuestro cerebro. Los modelos mentales son muy valiosos para ayudarnos a que el mundo caótico y complejo que nos rodea tenga un sentido y para que podamos navegar por él sin sentirnos paralizados e incapaces de tomar las decisiones más simples, al enfrentarnos a la complejidad. Pero nuestros modelos mentales usualmente no incluyen los efectos de los sistemas hasta que aprendemos a hacer una pausa y cuestionamos nuestro pensamiento automático.

Tendemos a pensar sobre causa y efecto como si operasen en una sola dirección y tiempo ligado, de forma local: X produce Y. Por ejemplo: decir que sí a que mi hijo se inscriba en un equipo de futbol que tiene que desplazarse con frecuencia pienso que  le va a hacer  feliz, por lo que acepto su petición. Pero no nos damos cuenta que como un previsible resultado Y puede ser la causa de algo distinto Z ( el resto de la familia puede tener que ver alteradas sus costumbres por los desplazamientos, por ejemplo).

Si, por ejemplo, para solucionar una sobrecarga de trabajo trasladamos una reunión fijada esta semana a la próxima, podemos estar ocasionando un problema mayor la siguiente semana. ¿Qué podemos hacer en este caso? Una alternativa consiste en hacer una valoración seria de la capacidad del sistema (nuestra capacidad) para asumir procesos, priorizando aquellos más importantes para nosotros y rechazando el resto. Si no lo hacemos no terminaremos bien. Los arreglos fallan porque los síntomas demandan una respuesta, con frecuencia con urgencia, desencadenando una solución que alivia los síntomas a corto plazo, pero que ocasiona consecuencias que empeoran el problema con el tiempo.

Los problemas pueden surgir porque hasta los profesionales más experimentados intentando hacer lo correcto caen en la trampa de favorecer el aquí y ahora sobre el más tarde y en otro lugar.

Anita Tucker, profesora en la Universidad de Boston y la autora, para analizar este fenómeno, estudiaron el trabajo de enfermeras realizando docenas de tareas que les ocupaban en sus largos turnos de trabajo. Anita observó que las enfermeras se enfrentaban a fallos en los procesos con mucha frecuencia, casi uno a la hora. Consideraban fallo en un proceso a cualquier hecho que alterase la habilidad de cada enfermera para completar una tarea, tal como la escasez repentina de algún medicamento o de ropa de cama.

Las investigadoras descubrieron que las respuestas de las enfermeras a los fallos en los procesos se podían encuadrar en dos categorías:

a).- Solución de problemas de primer orden: buscar la forma de completar la tarea sin abordar las causas del problema: por ejemplo ante la falta de ropa sábanas en su unidad ir a otra para coger lo necesario. Problema resuelto con mínimo esfuerzo y tiempo. La enfermera ha tomado  la iniciativa  y atendido bien a su paciente, sin tener en cuenta el problema que podía estar causando en la otra unidad.

b).- Solución de problemas de segundo orden. Las enfermeras actuaban de esta forma solo en el 7% de los casos , buscando  ir a la causa y solucionarla, para evitar que el problema volviese a presentarse. Por ejemplo, en el caso comentado podía ser informar a la supervisora o persona responsable de  la ropa de cama sobre la escasez. Podemos entender fácilmente las razones por las que las enfermeras actuaban de esta forma, pero quedaban vulnerables ante la continua frustración porque los fallos continuaban produciéndose.

Al analizar el trabajo de cuidado de las enfermeras en el hospital como un sistema Edmondson y Tucker pudieron observar que, la forma de solucionar problemas de primer orden, aunque resultase  eficaz a corto plazo, empeoraba el sistema con el tiempo, ya que este tipo de solución de problemas amplia, a la larga, las barreras para la ejecución eficiente de las tareas. Por ejemplo en el caso de las enfermeras, muchas de ellas, experimentaban un sentimiento de “héroe”, al actuar de forma que los pacientes recibiesen el cuidado que merecían. Pero este sentimiento lastraba su motivación para buscar una solución de segundo orden y con el tiempo contribuía a que terminasen en una situación de burnout, debido al trabajo extra que, sin ser conscientes, estaban realizando.

Cuando utilizamos la solución de problemas de segundo orden estamos modificando los límites de nuestra decisión o acción, ampliando nuestro sistema y así podemos encontrar los factores y dinámicas relevantes que pueden estar interviniendo. Debemos comenzar, pues, por redibujar los lindes del sistema, para ir más allá de simplemente reaccionar ante un problema en el momento y dar un paso atrás y anticipar las consecuencias derivadas de las decisiones que tienen sentido en el aquí y ahora. Por ejemplo si consideramos la forma de gestionar el estrés de muchas personas, ésta puede ser al principio  a través del alcohol para relajarse. Pero si extendemos los límites podemos encontrar que el ejercicio es otra forma de aliviar el estrés y mejorar nuestra salud a largo plazo.  De esta forma estamos ampliando los límites de un sistema para introducir un nuevo elemento (ejercicio) para contrarrestar la erosionante dinámica (dependencia del alcohol) creada por una solución que fracasa.

Al redibujar conscientemente los límites de un sistema podemos identificar otros factores que están afectando los resultados que nos importan. Estamos buscando factores que pueden producir resultados indeseados, así como otros que pueden ayudar a cambiarlos.

Por tanto, tenemos que pensar los sistemas a la hora de diseñarlos con más profundidad. Para ello debemos comenzar por tener claro lo que queremos conseguir. El problema surge porque las prácticas de gestión suelen ser diseñadas por expertos en una parte de un sistema organizativo complejo, reflejando una lógica que tiene sentido para ellos, mientras consecuencias no pretendidas en otra parte del sistema aparecen para arruinar los planes mejor concebidos. El pensamiento sistémico conduce a un mejor diseño de sistemas de forma que muchos elementos refuercen la prioridad clave, sea calidad o seguridad o quizás innovación.

Apreciar las dinámicas de los sistemas es la última de las tres competencias necesarias para practicar la ciencia de fallar bien. Después de la autoconciencia y de la conciencia de la situación, tenemos la conciencia sobre el sistema. Dominar esta última comienza por entrenarnos para buscar el todo en lugar de hacer un zoom hacia el interior, como hacemos normalmente, para fijarnos en las partes. Se trata de ampliar nuestro foco, aunque sea brevemente para redibujar las lindes y ver algo más, junto las relaciones que las moldean.

Gran parte de nuestra formación y experiencia laboral nos ha enseñado a convertirnos en expertos en partes, minimizando el valor de buscar las relaciones que las unen. Podemos aprender a ver y apreciar los sistemas y utilizar este conocimiento para reducir fallos prevenibles.

También, el considerar los sistemas nos ayuda  a ver que nos somos totalmente responsables de los fallos que se producen cerca de nosotros. Esto no significa que no debemos ser responsables por nuestras contribuciones a los mismos, sino que somos partes de sistemas más amplios con relaciones complejas que están más allá de nuestra capacidad de predicción o control. Esta perspectiva ha jugado un papel vital en el moderno movimiento de seguridad del paciente, especialmente para ayudar a las personas a notificar rápidamente las cosas que han ido mal o si tienen dudas sobre algo. El pensamiento sistémico fomenta el diseño de sistemas mejor preparados apara alcanzar las metas deseadas, especialmente de innovación, seguridad o seguridad.