CÓMO GESTIONAR LOS ERRORES BÁSICOS PARA QUE NO SE CONVIERTAN EN CATASTRÓFICOS

 

Amy Edmondson, en “Right kind of wrong. The science of failing well”, que estamos comentando, plantea que errar es humano y que todos tenemos días en los que todo parece ir mal. Con frecuencia estos pequeños fallos son disruptivos e ineficientes, como por ejemplo en el caso de olvidar cargar el móvil u ofender a un amigo por no pensar bien lo que le vamos a decir.

Estos son ejemplos de errores básicos que, a diferencia de los inteligentes que ocurren en terreno incierto, éstos implican errores en terreno bien conocido. Los fallos básicos no son el tipo de errores correctos, ya que no son productivos y nos hacen perder el tiempo la energía y recursos. Asimismo suelen ser prevenibles. Nunca nos podremos librar de los fallos básicos totalmente pero podemos hacer mucho por minimizarlos. Para  conseguirlo debemos prevenir los errores que podamos prevenir y capturar y corregir el resto.

Los errores por definición no son intencionados y los básicos ocurren diariamente y la mayor parte no suelen tener consecuencias terribles, pero de vez en cuando, pueden tener efectos catastróficos. Los errores, hasta los más pequeños, pueden tener repercusiones serias, por lo que merece la pena que los tengamos en consideración  ya que:

a).- Nos ofrecen la oportunidad de practicar sentirnos bien en relación con el hecho de que los errores se pueden producir y no castigarnos cuando surgen ya que ni es sano ni nos sirve de ayuda hacerlo. Los errores y los fallos que desencadenan son parte de la vida y hasta ocasionalmente pueden traernos momentos positivos de descubrimiento, como por ejemplo si al equivocarnos en una ruta y al ir por otro camino podemos disfrutar de un paisaje maravilloso que desconocíamos.

b).- Si queremos mejorar en las actividades que realizamos y profundizar en las relaciones que más valoramos debemos estar dispuestos a enfrentarnos y aprender de nuestros errores y a vencer la aversión que sentimos hacia ellos.

c).- Debemos conocer cómo se producen para evitarlos dentro de lo posible. Nos puede ayudar el conocer algunas perspectivas y prácticas derivadas de la extensa literatura existente sobre las investigaciones realizadas sobre los errores y la gestión de éstos. Gran parte de lo que sabemos de la gestión de errores procede  de décadas de investigación y formación en la industria aeronáutica. Ésta cuenta con una impresionante cantidad de procedimientos y sistemas para reducir los fallos que pueden conducir a errores básicos devastadores, como es el caso de la lista de chequeo o de verificación.

Casi todos los fallos básicos pueden ser evitados si somos cuidadosos. Lo importante es recordar que son inintencionados y que castigarlos como estrategia para prevenirlos no es útil ya que irónicamente para lo que sirve es para que las personas no admitan sus errores lo que incrementa la posibilidad de que se produzcan fallos básicos prevenibles.

No todos los errores causan fallos básicos, por ejemplo poner por error la caja de los cereales en la nevera y la leche en el armario de la cocina es un error, pero solo si no se corrige puede conducir al fallo básico de la leche estropeada y los cereales humedecidos.

Para ser considerado un fallo básico el error debe ocurrir en un área en la que ya existe conocimiento sobre cómo conseguir un resultado deseado, a través por ejemplo de guías, reglas, investigaciones previas, o si logramos encontrar, instrucciones en internet. Conocimiento existente que se puede utilizar sin muchas dificultades. Por tanto, un fallo es básico cuando los errores se producen porque no utilizamos el conocimiento que estaba disponible, ya sea por falta de atención, descuido o exceso de confianza.  En el caso de que desconozcamos que existe previamente conocimiento sobre el tema y cometemos un error se puede considerar inteligente ya que ocurre en un territorio nuevo para nosotros del que nos sabíamos que existía algún tipo de conocimiento al que podíamos haber accedido.

Las razones por las que se producen los fallos básicos con más frecuencia son:

1.- Falta de atención

Los errores por falta de atención son una de las causas más comunes, ya que al vivir en la era digital estamos expuestos a múltiples demandas, en ocasiones, que entran en competencia por nuestra atención. Cuando la falta de atención se convierte en un rasgo cultural en una organización estamos sembrando el terreno para que se produzcan fallos tanto básicos como complejos.

La fatiga juega un papel en descuidos y fallos debidos a la falta de atención. El centro estadounidense para la prevención y control de enfermedades (CDC)  manifiesta que la tercera parte de los adultos estadounidenses no duermen lo suficiente. Este alarmante estado de falta de  sueño no solo puede conducir a alteraciones en la salud, también a accidentes y a daños personales. Por ejemplo una investigación ha mostrado que en el 40% de los casos de accidentes en las autovías la fatiga era o una causa probable o un factor contribuidor o un hallazgo.  

Todos somos vulnerables a las dificultades para el sueño derivadas de una gran cantidad de factores por lo que es importante analizar cuáles son las causas, Por ejemplo los errores médicos pueden ser consecuencia de largas jornadas laborales, por lo que  no debemos conformarnos con identificar la causa más próxima: médico cansado  y profundizar más (horario de las guardias o exceso de ellas, por ejemplo) si queremos llegar a conocer la verdadera causa raíz para poder solucionar el problema y evitar nuevos errores.

2.- Negligencia o descuido

No suelen producir un daño instantáneo, pero permite la creación de circunstancias que finalmente ocasionan un fallo.  Puesto que estamos muy ocupados o nos olvidamos, es fácil que vayamos dejando cosas sin hacer o las pospongamos. Cuando el fallo se produce es fácil localizar lo que ha ido mal, por ejemplo, debíamos haber estudiado más o cogido un paraguas ante la predicción de lluvia. Afortunadamente muchos de estos errores cotidianos no producen un daño grave, aunque en ocasiones si pueden hacerlo, como por ejemplo en los caso de defectos no corregidos en diseños de obras.

3.- Exceso de confianza

La falta de reflexión sobre las implicaciones de una decisión es una causa frecuente de fallos básicos. Las personas no recurren a la información disponible o al sentido común y luego piensan, por ejemplo: “en que estaría pensando cuando convoqué al mismo tiempo dos reuniones importantes o cuando olvidé guardar un abrigo al viajar a un lugar frio”.

4.- Presunciones erróneas

Las presunciones por definición toman forma en nuestras mentes sin un pensamiento explícito. Cuando asumimos algo no nos estamos centrando directamente en ello. No las cuestionamos porque nos parecen que son evidentemente verdades. Las presunciones nos dejan, pues, con la confianza errónea de que nuestra forma de pensar es la correcta, con frecuencia porque ha funcionado bien hasta el momento y se ha convertido en parte de nuestro sistema de creencias ( siempre hemos ido por esa ruta así que para qué vamos a comprobar si el puente sigue existiendo o está en obras, por ejemplo). Las presunciones defectuosas basadas en escasa evidencia o en una lógica pobre son un caldo de cultivo de fallos básicos (siempre hemos utilizado combustibles fósiles por lo que la evidencia sobre sus efectos negativos sobre el entorno y el clima deben ser falsas o exageradas).

Las presunciones son creencias dadas por ciertas que equiparamos a los datos. Como no somos conscientes de ellas no las analizamos. Muchas son inofensivas, por ejemplo podemos asumir con seguridad que nuestro coche está aparcado donde lo dejamos la pasada noche. Si nos parásemos a analizar todas las presunciones que hacemos nunca llegaríamos a salir de casa por las mañanas. Pero en nuestras vidas cotidianas se presentan muchos fallos básicos causados por confiar en presunciones defectuosas.

Las investigaciones sobre gestión de errores se ha centrado generalmente en organizaciones de alto riesgo, pero ofrecen prácticas que se pueden utilizar para reducir los fallos básicos en nuestras vidas. Éstas incluyen hacer que la seguridad sea una prioridad, esperar y detectar errores y aprender todo lo posible de éstos.  Pero siempre deben empezar por:

a).- Aceptar los  errores, que sean nuestros amigos no nuestros enemigos.

Odiamos estar equivocados, nos sentimos avergonzados y los desechamos. La aversión a los errores lleva a las personas a justificarlos de formas muy creativas, como por ejemplo: “a todo el mundo le habría pasado lo mismo”, o "el error se ha cometido pero no he sido yo el responsable".

Cuando se nos presenta la opción de admitir nuestros errores o de proteger nuestra imagen la decisión es fácil. Queremos creer que no somos responsables por lo que intentamos encontrar razones para justificar que lo que hemos hecho está bien, lo que dificulta que aprendamos de nuestros errores. Un prejuicio psicológico conocido como “el error de atribución fundamental” exacerba el problema. El psicólogo de Stanford, Lee Ross, identificó la siguiente asimetría: Cuando vemos que otros fallan , espontáneamente consideramos su carácter o habilidades como la causa, pero hacemos lo contrario para explicar nuestros propias fallos, ya que espontáneamente consideramos que las causas son factores externos. Por ejemplo si llegamos tarde a una reunión lo achacamos al tráfico, pero si llega tarde un compañero podemos concluir que es porque está poco comprometido o es perezoso.

Este sesgo cognitivo complica la tarea analítica del diagnóstico de los errores. Siempre contribuimos algo al fallo, aunque otros factores jueguen un papel.

b).- Reconocer nuestra vulnerabilidad

Reconocer nuestros errores es más fácil si aceptamos la falibilidad humana como un hecho y   la utilizamos como medio para aprender y mejorar. En los equipos que tienen más éxito, durante las investigaciones de la autora, las personas, especialmente los líderes de equipos hablan de la posibilidad siempre presente de que las cosas puedan ir mal. Son honestos con respecto a los errores lo que propicia la seguridad psicológica necesaria para que las personas hablen rápidamente sobre los errores cuando se producen.

La vulnerabilidad es un hecho, nadie puede predecir o controlar todos  los hechos futuros, por lo que somos vulnerables. Al reconocerlo muchas personas se preocupan de que pueden parecer débiles, pero investigaciones demuestran que mostrarnos abiertos sobre lo que sabemos y no sabemos ayuda a generar confianza y compromiso. Admitir dudas ante la incertidumbre demuestra fortaleza, en lugar de debilidad.

Otra buena práctica consiste en reconocer nuestra propia contribución, independientemente de lo grande o pequeña que sea, a los fallos que ocurren. Esto no es solo sabio, sino también es práctico por dos razones: facilita que los demás hagan lo mismo, con lo que la labor analítica de diagnosticar los errores es más sencilla y las demás personas nos verán más accesibles y de confianza y estarán más dispuestas a trabajar con nosotros o a conocernos mejor.

c).- Poner la seguridad lo primero para poder detectar los pequeños  fallos y corregirlos antes de que se conviertan en fallos importantes, favoreciendo la notificación sin culpables.

d).- Aprender de los errores

La maestría en cualquier campo requiere el deseo de aprender algo de los muchos errores que previsiblemente vamos a cometer.

Edmonson recomienda utilizar alguno de los siguientes sistemas de prevención de errores:

1.- Notificación sin culpa. Es el método favorito de la autora. Las personas deben notificar rápidamente los errores y problemas para poder prevenir que se conviertan en problemas mayores o en fallos severos. La promesa de que informar no va a ser penalizado no promete, sin embargo, que si tras una investigación posterior de los hechos se descubre un deliberado desprecio por los estándares o una conducta ilegal o poco ética, estos actos no sean castigados.

2.- Mantenimiento preventivo. Con frecuencia lo olvidamos en parte por lo que los psicólogos conocen como descuento temporal que es la tendencia a no considerar o devaluar el significado de las respuestas retrasadas a nuestros actos. Estudios muestran que las personas damos menos importancia a los resultados que van a ocurrir en el futuro que a los que lo van a hacer en el presente, como por ejemplo el comer un trozo extra de tarta o procrastinar al estudiar para un examen. También el estar al día con el mantenimiento preventivo nos cuesta porque no hemos visto los resultados de no hacerlo, como en el caso del mantenimiento de los coches sin que se haya producido una avería ( nos cuesta pensar en pagar por algo que no sabemos si se puede producir.

3.- Codificación y listas de verificación para asegurar que se siguen de forma consistente una serie de pasos que aseguran una atención a detalles para evitar errores.

4.- Formación adecuada

5.- Detección de posibles fallos para reducir factores de riesgo conocidos, como instalar protectores en los enchufes para que los niños no puedan meter los dedos en ellos.