Amy Edmondson en “Right kind of wrong. The science offailing well” que estamos comentando, plantea que todos nosotros operamos
dentro de sistemas en nuestras vidas diarias ( sistemas familiares o ecosistemas, por ejemplo). Por
esta razón el ser conscientes de los sistemas, especialmente de cómo pueden
producir fallos no deseados, es una habilidad esencial en la ciencia de saber
cómo fallar bien.
Los resultados de un
sistema es importante tener en cuenta que no vienen moldeados tanto por sus
partes individuales, sino por cómo se relacionan unas partes con otras. La palabra
sistema se refiere a una serie de elementos ( o partes) que se unen para formar
un conjunto con un significado, esto es una entidad reconocible, sea una
familia, una empresa, un coche o un equipo de futbol. Los sistemas exhiben sinergia:
el total es más que la suma de las partes o, dicho de otra forma, el
comportamiento del total no se puede predecir por el comportamiento de las
partes examinadas de forma separada. Solo considerando las relaciones entre las
partes podemos explicar el comportamiento de un sistema. Existen sistemas
fabricados por el hombre y otros procedentes de la naturaleza, pero en todos
los casos lo que más importa es cómo sus elementos se relacionan entre sí.
Los sistemas con
complejidad interactiva y con un acoplamiento estrecho son más vulnerables ante
el colapso o las averías. Al dedicar tiempo a considerar cómo trabaja un
sistema muchos fallos o errores complejos se podrían evitar. Debemos comenzar,
para ello, por comprender cómo se
interrelacionan los elementos de un sistema y las vulnerabilidades que esas
relaciones crean. Cada vez que expresamos que un accidente era algo esperado
estamos intuyendo que el sistema era vulnerable ante los errores.
Los errores complejos,
como ya hemos comentado, tienen múltiples causas, pero normalmente nos
conformamos con encontrar una sola causa o culpable. Generar el hábito de
buscar las relaciones entre los elementos en un sistema nos permite anticipar y
prevenir todo tipo de fallos o errores y a aprender más sobre los errores que
finalmente se producen. Muchos de ellos podían haber sido predecibles si nos
hubiésemos preocupado por considerar el sistema.
Una vez que comenzamos
a observar a los sistemas y a ver las conexiones entre sus partes, podemos
empezar a ver formas para alterar los sistemas más importantes en nuestra vida
u organización para reducir errores indeseados y para promover una mayor innovación,
eficiencia y seguridad u otros resultados valiosos. El ser conscientes de los
sistemas también nos ayuda a no sentirnos tan mal cuando las cosas nos van mal
en nuestra vida personal o laboral. Cuando empezamos a ver los sistemas con una
mayor claridad entendemos mejor que no somos nosotros los exclusivos responsables de la mayor parte de los errores
que ocurren. Podemos sentirnos responsables por nuestra contribución a esos
errores y decidir hacerlo mejor la siguiente vez, pero sufrir menos con la idea
de que somos los únicos responsables.
El pensamiento
sistémico no es una panacea y, simplemente aprender sobre él no va a solucionar
mágicamente los problemas creados por su ausencia, pero, con la práctica
repetida, nuestros hábitos de pensamiento pueden cambiar para incorporar la
conciencia sobre los sistemas y la importancia de las interrelaciones entre sus
elementos.
Practicar el
pensamiento sistémico comienza expandiendo conscientemente nuestra visión de
nuestra preferencia natural por el aquí y ahora para incluir en otro lugar y
más tarde. Dos sencillas preguntas pueden ayudar:
a).- ¿Quién y qué más
se puede ver afectado por esta decisión y acción?
b).- ¿Qué consecuencias
adicionales puede tener esta decisión o acción en el futuro?
En muchas ocasiones
sabemos que debemos tener cuidado con las soluciones rápidas pero las tomamos ignorando o no haciendo la
conexión con la parte en la que el problema es recurrente o empeora y caemos en
la trampa del “arreglo que falla”. Esta clase de dinámica de sistema describe una
solución a corto plazo que termina exacerbando el problema que se suponía iba a
arreglar.
Nuestros modelos
mentales son parcialmente responsables. Un modelo mental es un mapa cognitivo
que captura nuestras nociones intuitivas sobre cómo algo en el mundo externo funciona.
Su poder viene de dar por sentado, ya que no prestamos atención conscientemente
a nuestros modelos mentales, pero sustentan nuestra comprensión sobre cómo
funcionan las cosas: lo que modela nuestras respuestas de muchas formas
invisibles. Más aún los modelos mentales codifican las creencias sobre causa y
efecto. Esto no es ni bueno ni malo, solo describe cómo funciona nuestro
cerebro. Los modelos mentales son muy valiosos para ayudarnos a que el mundo
caótico y complejo que nos rodea tenga un sentido y para que podamos navegar por
él sin sentirnos paralizados e incapaces de tomar las decisiones más simples,
al enfrentarnos a la complejidad. Pero nuestros modelos mentales usualmente no
incluyen los efectos de los sistemas hasta que aprendemos a hacer una pausa y
cuestionamos nuestro pensamiento automático.
Tendemos a pensar sobre
causa y efecto como si operasen en una sola dirección y tiempo ligado, de forma
local: X produce Y. Por ejemplo: decir que sí a que mi hijo se inscriba en un
equipo de futbol que tiene que desplazarse con frecuencia pienso que le va a hacer feliz, por lo que acepto su petición. Pero no
nos damos cuenta que como un previsible resultado Y puede ser la causa de algo
distinto Z ( el resto de la familia puede tener que ver alteradas sus costumbres
por los desplazamientos, por ejemplo).
Si, por ejemplo, para
solucionar una sobrecarga de trabajo trasladamos una reunión fijada esta semana
a la próxima, podemos estar ocasionando un problema mayor la siguiente semana.
¿Qué podemos hacer en este caso? Una alternativa consiste en hacer una
valoración seria de la capacidad del sistema (nuestra capacidad) para asumir
procesos, priorizando aquellos más importantes para nosotros y rechazando el
resto. Si no lo hacemos no terminaremos bien. Los arreglos fallan porque los
síntomas demandan una respuesta, con frecuencia con urgencia, desencadenando
una solución que alivia los síntomas a corto plazo, pero que ocasiona
consecuencias que empeoran el problema con el tiempo.
Los problemas pueden
surgir porque hasta los profesionales más experimentados intentando hacer lo
correcto caen en la trampa de favorecer el aquí y ahora sobre el más tarde y en
otro lugar.
Anita Tucker, profesora
en la Universidad de Boston y la autora, para analizar este fenómeno,
estudiaron el trabajo de enfermeras realizando docenas de tareas que les
ocupaban en sus largos turnos de trabajo. Anita observó que las enfermeras se
enfrentaban a fallos en los procesos con mucha frecuencia, casi uno a la hora.
Consideraban fallo en un proceso a cualquier hecho que alterase la habilidad de
cada enfermera para completar una tarea, tal como la escasez repentina de algún
medicamento o de ropa de cama.
Las investigadoras
descubrieron que las respuestas de las enfermeras a los fallos en los procesos se
podían encuadrar en dos categorías:
a).- Solución de
problemas de primer orden: buscar la forma de completar la tarea sin abordar
las causas del problema: por ejemplo ante la falta de ropa sábanas en su unidad
ir a otra para coger lo necesario. Problema resuelto con mínimo esfuerzo y
tiempo. La enfermera ha tomado la iniciativa y
atendido bien a su paciente, sin tener en cuenta el problema que podía estar
causando en la otra unidad.
b).- Solución de
problemas de segundo orden. Las enfermeras actuaban de esta forma solo en el 7%
de los casos , buscando ir a la causa y solucionarla, para evitar que el problema
volviese a presentarse. Por ejemplo, en el caso comentado podía ser informar a
la supervisora o persona responsable de la
ropa de cama sobre la escasez. Podemos entender fácilmente las razones por las
que las enfermeras actuaban de esta forma, pero quedaban vulnerables ante la continua
frustración porque los fallos continuaban produciéndose.
Al analizar el trabajo
de cuidado de las enfermeras en el hospital como un sistema Edmondson y Tucker
pudieron observar que, la forma de solucionar problemas de primer orden, aunque
resultase eficaz a corto plazo, empeoraba
el sistema con el tiempo, ya que este tipo de solución de problemas amplia, a
la larga, las barreras para la ejecución eficiente de las tareas. Por ejemplo
en el caso de las enfermeras, muchas de ellas, experimentaban un sentimiento de
“héroe”, al actuar de forma que los pacientes recibiesen el cuidado que
merecían. Pero este sentimiento lastraba su motivación para buscar una solución de
segundo orden y con el tiempo contribuía a que terminasen en una situación de
burnout, debido al trabajo extra que, sin ser conscientes, estaban realizando.
Cuando utilizamos la
solución de problemas de segundo orden estamos modificando los límites de
nuestra decisión o acción, ampliando nuestro sistema y así podemos encontrar los
factores y dinámicas relevantes que pueden estar interviniendo. Debemos comenzar,
pues, por redibujar los lindes del sistema, para ir más allá de simplemente
reaccionar ante un problema en el momento y dar un paso atrás y anticipar las
consecuencias derivadas de las decisiones que tienen sentido en el aquí y
ahora. Por ejemplo si consideramos la forma de gestionar el estrés de muchas
personas, ésta puede ser al principio a
través del alcohol para relajarse. Pero si extendemos los límites podemos
encontrar que el ejercicio es otra forma de aliviar el estrés y mejorar nuestra
salud a largo plazo. De esta forma
estamos ampliando los límites de un sistema para introducir un nuevo elemento (ejercicio)
para contrarrestar la erosionante dinámica (dependencia del alcohol) creada por
una solución que fracasa.
Al redibujar
conscientemente los límites de un sistema podemos identificar otros factores
que están afectando los resultados que nos importan. Estamos buscando factores
que pueden producir resultados indeseados, así como otros que pueden ayudar a
cambiarlos.
Por tanto, tenemos que
pensar los sistemas a la hora de diseñarlos con más profundidad. Para ello
debemos comenzar por tener claro lo que queremos conseguir. El problema surge
porque las prácticas de gestión suelen ser diseñadas por expertos en una parte
de un sistema organizativo complejo, reflejando una lógica que tiene sentido
para ellos, mientras consecuencias no pretendidas en otra parte del sistema aparecen
para arruinar los planes mejor concebidos. El pensamiento sistémico conduce a
un mejor diseño de sistemas de forma que muchos elementos refuercen la
prioridad clave, sea calidad o seguridad o quizás innovación.
Apreciar las dinámicas
de los sistemas es la última de las tres competencias necesarias para practicar
la ciencia de fallar bien. Después de la autoconciencia y de la conciencia de
la situación, tenemos la conciencia sobre el sistema. Dominar esta última
comienza por entrenarnos para buscar el todo en lugar de hacer un zoom hacia el
interior, como hacemos normalmente, para fijarnos en las partes. Se trata de
ampliar nuestro foco, aunque sea brevemente para redibujar las lindes y ver
algo más, junto las relaciones que las moldean.
Gran parte de nuestra
formación y experiencia laboral nos ha enseñado a convertirnos en expertos en
partes, minimizando el valor de buscar las relaciones que las unen. Podemos
aprender a ver y apreciar los sistemas y utilizar este conocimiento para
reducir fallos prevenibles.
También, el considerar
los sistemas nos ayuda a ver que nos
somos totalmente responsables de los fallos que se producen cerca de nosotros. Esto
no significa que no debemos ser responsables por nuestras contribuciones a los
mismos, sino que somos partes de sistemas más amplios con relaciones complejas
que están más allá de nuestra capacidad de predicción o control. Esta perspectiva
ha jugado un papel vital en el moderno movimiento de seguridad del paciente,
especialmente para ayudar a las personas a notificar rápidamente las cosas que
han ido mal o si tienen dudas sobre algo. El pensamiento sistémico fomenta el
diseño de sistemas mejor preparados apara alcanzar las metas deseadas,
especialmente de innovación, seguridad o seguridad.
